20190609医案讨论

患者，女，48岁，2019年5月7日初诊。主诉:反复胸骨后及胃脘烧灼样疼痛10余年，再发加重半月。患者自诉10余年起下海经商后出现上述症状，胃脘灼热疼痛反复发生，精神紧张及进食甜食辛辣后加重。近半个月来，胃部及胸骨后灼热如火烧，伴嘈杂疼痛。烧心于夜间2点左右最为剧烈，醒后难以入睡，进食稍能缓解。在当地人民医院住院，胃镜下见“慢性糜烂性胃炎，HP（+）”与泮托拉唑，阿莫西林，替硝唑，左氧氟沙星等联合抗溃疡，疗效不佳。刻诊时见：稍畏寒，四肢不温。易饥，稍进食即腹胀，口干口苦，心烦易怒，大便偏干，睡眠不佳，多梦易醒。消瘦。舌尖边红，苔黄稍腻。脉细缓，关脉略弦。

问题

1、从六经气化辨证，属于何经为病?

2、从三焦辨证，病位位于何处?

3、患者烧心反酸症状临晨2-3时出现，接诊时需注意考虑哪方面的问题?应加做哪类辅助检查?

4、住院医师甲拟用半夏泻心汤，住院医师乙拟用补中益气汤合益胃汤，住院医师丙拟用乌梅丸，住院医师丁拟用栀豉升降饮。如果你是窦主任，应如何指导下级医生？

5、患者20190606复诊，诉服药后胸骨后及胃脘处烧灼感消失，仍有心烦，易怒，面部哄热感。门诊张小芳师姐处方的时候用了龟甲，菟丝子，女贞子。试从中西汇通的角度分析处方的依据。

谢昭

1:从六经气化辨证，属于何经为病?

厥阴病（气上撞胸，胸中痛热，）

2:从三焦辨证，病位位于何处?

中焦脾胃（胃中上二脘），兼有上焦肺（食管），西医仍需考虑胃食管返流（弱酸弱碱返流）

3:患者烧心反酸症状临晨2-3时出现，接诊时需注意考虑哪方面的问题?应加做哪类辅助检查?

排除不稳定性心绞痛及主动脉夹层等致死性心脏病，第一步立极查床旁心电图（18导联），进一步查心肌酶、肌钙蛋白、D二聚体及心脏彩超（尽可能床旁），最后查肺CT、冠脉CTA、24小时多导联胃内pH阻抗监测（有条件的话）

4:住院医师甲拟用半夏泻心汤，住院医师乙拟用补中益气汤合益胃汤，住院医师丙拟用乌梅丸，住院医师丁拟用栀豉升降饮。如果你是窦主任，应如何指导下级医生？

除梔豉升降饮或许对症外，余方均不可取，治从厥阴，千金大温脾丸合栀子豉汤

5:患者20190606复诊，诉服药后胸骨后及胃脘处烧灼感消失，仍有心烦，易怒，面部哄热感。门诊张小芳师姐处方的时候用了龟甲，菟丝子，女贞子。试从中西汇通的角度分析处方的依据。

合并更年期症状，激素分泌不足，龟板通任脉，菟丝子、女贞子能补充雌孕激素，调节女性内分泌功能。

最快速见效的调气化方为戊己丸合栀子豉汤（大温脾丸偏温并非首选）

无门验方并济饮、栀豉升降饮皆可使用，属于形气同调之法，护膜法药的使用有助于快速缓解症状（经方乌贝散加白及），活血化瘀药的使用能改善预后，三七、莪术之流，无门验方滋生流气饮针对癌前病变有效，亦可参考。

赵秀霞

1:从六经气化辨证，属于何经为病?

太阴阳明厥阴少阳病

2:从三焦辨证，病位位于何处?中焦上焦

3:患者烧心反酸症状临晨2-3时出现，接诊时需注意考虑哪方面的问题?应加做哪类辅助检查?

后半夜的厥阴少阳当令，除外心绞痛心梗，

检查动态心电图，D～2聚体

4:住院医师甲拟用半夏泻心汤，住院医师乙拟用补中益气汤合益胃汤，住院医师丙拟用乌梅丸，住院医师丁拟用栀豉升降饮。如果你是窦主任，应如何指导下级医生？

六物黄芩汤合栀豉升降饮。

5:患者20190606复诊，诉服药后胸骨后及胃脘处烧灼感消失，仍有心烦，易怒，面部哄热感。门诊张小芳师姐处方的时候用了龟甲，菟丝子，女贞子。试从中西汇通的角度分析处方的依据。

女性更年期综合征，体内激素水平紊乱，应用并济饮调节激素平冲，补充雌激素。

于飞

1:从六经气化辨证，属于何经为病?

厥阴病（气上撞胸，胸中痛热，）

2:从三焦辨证，病位位于何处?

疾病属于胃食管返流，故病位在中焦胃，兼有上焦肺、食管

3:患者烧心反酸症状临晨2-3时出现，接诊时需注意考虑哪方面的问题?应加做哪类辅助检查?

排除不稳定性心绞痛，主动脉夹层等致死性心脏病，全胸片，心脏彩超，肺CT、冠脉CTA、24小时心电监护。

4:住院医师甲拟用半夏泻心汤，住院医师乙拟用补中益气汤合益胃汤，住院医师丙拟用乌梅丸，住院医师丁拟用栀豉升降饮。如果你是窦主任，应如何指导下级医生？

半夏淀心汤治疗心下痞，不适合，补中益气汤合益胃汤，也不合适，乌梅丸适合后半夜的心脏不适， 梔豉升降饮可以用。

5:患者20190606复诊，诉服药后胸骨后及胃脘处烧灼感消失，仍有心烦，易怒，面部哄热感。门诊张小芳师姐处方的时候用了龟甲，菟丝子，女贞子。试从中西汇通的角度分析处方的依据。

合并更年期症状，激素分泌不足，龟板通任脉，菟丝子、女贞子能补充雌孕激素，调节女性内分泌功能，可以合用并济饮。

加大难度:

6:患者心电图示ST—T段改变，诉常有胸闷，脉诊左寸不足，使用栀子豉汤时应如何避免可能出现的乏力，心悸等不良反应?

7:试以栀子豉汤为例，叙述朱丹溪，叶天士，吴雄志三位医家的加减化裁心法?

周莉蕙

1:从六经气化辨证，属于何经为病?

->厥阴

2:从三焦辨证，病位位于何处?

->上中二焦

3:患者烧心反酸症状临晨2-3时出现，接诊时需注意考虑哪方面的问题?应加做哪类辅助检查?

->不稳定心绞痛，心電图，心彩超...

4:住院医师甲拟用半夏泻心汤，住院医师乙拟用补中益气汤合益胃汤，住院医师丙拟用乌梅丸，住院医师丁拟用栀豉升降饮。如果你是窦主任，应如何指导下级医生？

->是厥阴病，半夏泻心，补中合益胃，离经了

栀子升降治标，但需加治厥阴戊己丸➕ 黄连蒲公英对HP，后期若便秘用大温脾丸

5:患者20190606复诊，诉服药后胸骨后及胃脘处烧灼感消失，仍有心烦，易怒，面部哄热感。门诊张小芳师姐处方的时候用了龟甲，菟丝子，女贞子。试从中西汇通的角度分析处方的依据。

->更年厥阴，雌激素減，女贞子含雌激素。菟丝子也有但孕激素多，也是治任脈的药，心脏在任脈。

龟甲养阴，心脏专药。

6:患者心电图示ST—T段改变，诉常有胸闷，脉诊左寸不足，使用栀子豉汤时应如何避免可能出现的乏力，心悸等不良反应?

->加桂枝甘草汤

7:试以栀子豉汤为例，叙述朱丹溪，叶天士，吴雄志三位医家的加减化裁心法?

->朱丹溪用越鞠丸

叶天士在栀子豉汤轻清宣泻的理論指导下，突出了微苦微辛能开上痹的论点，因此，临证时每每加入杏仁、瓜蒌皮、郁金(分別达20余案)，极大地提高了栀子豉汤的疗效。其他如：

佐以桔梗、紫菀、枇杷葉等加強清宣肺氣，

佐橘紅、蘇梗、枳壳等行气开结，

选羚羊角、连翘、石膏等增强清热，

选薏苡仁、通草、滑石等兼以渗，

选石斛、天花粉、沙参等以滋阴，

选有芳化开窍加菖蒲，活血祛瘀增桃仁等。

抄自原文网址：https://kknews.cc/zh-tw/health/p5y3rqz.html

吴师加減化裁有栀子升降饮，宣清降浊汤。

王慧永

1:从六经气化辨证，属于何经为病?

厥阴病

2:从三焦辨证，病位位于何处?

上焦、中焦

3:患者烧心反酸症状临晨2-3时出现，接诊时需注意考虑哪方面的问题?应加做哪类辅助检查?

需排除非ST段抬高性心肌梗死。需做心电图、心肌酶、肌钙蛋白，以明确诊断或指导下一步具体措施。

4:住院医师甲拟用半夏泻心汤，住院医师乙拟用补中益气汤合益胃汤，住院医师丙拟用乌梅丸，住院医师丁拟用栀豉升降饮。如果你是窦主任，应如何指导下级医生？

辨病为厥阴，故半夏泻心汤、补中益气丸均不在其经。乌梅丸与栀豉升降饮针对性不强！治从厥阴，千金大温脾丸合栀子豉汤

5:患者20190606复诊，诉服药后胸骨后及胃脘处烧灼感消失，仍有心烦，易怒，面部哄热感。门诊张小芳师姐处方的时候用了龟甲，菟丝子，女贞子。试从中西汇通的角度分析处方的依据。

合并更年期症状，激素分泌紊乱，龟板通任脉，菟丝子、女贞子能补充雌孕激素，调节女性内分泌功能，以改善患者症状。

加大难度:

6:患者心电图示ST—T段改变，诉常有胸闷，脉诊左寸不足，使用栀子豉汤时应如何避免可能出现的乏力，心悸等不良反应?

可加桂枝甘草汤

7:试以栀子豉汤为例，叙述朱丹溪，叶天士，吴雄志三位医家的加减化裁心法?

只了解吴师的栀子升降饮。

杨凤珍

1:从六经气化辨证，属于何经为病?答：太阴、少阴、厥阴，三阴递进

2:从三焦辨证，病位位于何处?答：病位在中焦

3:患者烧心反酸症状临晨2-3时出现，接诊时需注意考虑哪方面的问题?应加做哪类辅助检查?答：应考虑胃、十二指肠溃疡病，做胃镜检查确诊

4:住院医师甲拟用半夏泻心汤，住院医师乙拟用补中益气汤合益胃汤，住院医师丙拟用乌梅丸，住院医师丁拟用栀豉升降饮。如果你是窦主任，应如何指导下级医生？答：半夏泻心汤（胃），乌梅丸（夜间2-3点），栀子升降饮（烧热感）合方。

5:患者20190606复诊，诉服药后胸骨后及胃脘处烧灼感消失，仍有心烦，易怒，面部哄热感。门诊张小芳师姐处方的时候用了龟甲，菟丝子，女贞子。试从中西汇通的角度分析处方的依据。答：48岁，天癸竭，地道不同，激素分泌紊乱，调节内分泌功能。

周莉蕙

这周少阴在经內容有提及IgA肾炎，粘膜病变属太阴（脾肺），越婢加术附汤

毕竟在肾，要加少阴药

所以

麻黄证...越婢加术附汤

桂枝証...防己黄耆汤加少阴药

仲景很多都是对方

谢昭

6:患者心电图示ST—T段改变，诉常有胸闷，脉诊左寸不足，使用栀子豉汤时应如何避免可能出现的乏力，心悸等不良反应?

左寸不足（桂枝证），胸闷（瓜蒌证），瓜蒌薤白桂枝汤去薤白加枳实（温病小陷胸加枳实汤法）

7:试以栀子豉汤为例，叙述朱丹溪，叶天士，吴雄志三位医家的加减化裁心法?

朱丹溪创越鞠丸治六郁，吴师有栀豉升降饮、宣清导浊汤、开宣通痹汤治疗胃食管返流性疾病（身心疾病），有讲忘情水，发情水等调情志的处方。叶天士有上焦宣痹汤、三香汤等处方治疗胃食管返流性疾病，大抵如此，欢迎拍砖。

本医案后续讨论

赵兴

我有点疑惑，请教师兄师姐：

厥阴病 1.寒热 2.冲逆

夜间副交感神经兴奋，贲门括约肌松弛，反流性胃食管炎一般首选戊己丸，热重烦躁合栀子豉汤，腹胀便秘加枳实厚朴，酌情加大黄

1.乌梅丸 里面有乌梅促进胃酸分泌，估计不太适合，患者灼热烧心明显，舌红苔黄，易饥，便干，用到了戊己丸，可能实际病情是热化偏少阳，大温脾丸里面温药多，是否会加重灼热感，用了症状会加重，是否不太适合栀豉升降饮，生姜量大了是否也不太适合？

患者早醒，情绪紧张，睡眠不加，是否需要加疏肝解郁的药？

病情十年，消瘦，脉细缓，是否是病程长了，对身体消耗过多？ 怎么样理解这个 细 缓呢？

陈国良

1:戊己丸的拆方配伍，将黄连:吴茱萸:白芍的比例做更改，如从3:1:3改为3:6:12

2:服药时间的安排:按照子午流注法处理。如该例患者可以早舒肝，晚利浊。

3:方剂配伍的加减化裁:如将生姜量减少，加豆蔻。或酌加郁金姜黄鸡血藤鸡内金等品加大疏导郁热作用，或在大温脾丸中减少温阳的药物，加入人参，麦冬，枳壳，桔梗等品。

4:脉象的问题，我的脉法不是很好，细微之处把握不够精确，描述的时候可能会有偏差，例如重按时发现有涩感（未专门提出），怕会误导同学。

周莉蕙

1.乌梅丸 半夜两点严重，碱性反流，乌梅可用，白芍用利胆来治酸

没胆的疾病而有胃病，白芍一样会增胃酸。

大温脾丸里面温药多，调平。

栀豉升降饮有郁金疏肝解郁……

伤寒汇通精英18班本次讨论医案，以反复反酸烧心为切入点，从时辰辨证，六经气化辨证，三焦辨证，西医鉴别诊断，类方鉴别，气形神诊治步骤层层剖析，引申至妇科疾病中西汇通及名方历代名医的拓展运用，题目构思精妙，有深度和广度，是太湖学术临床运用的佳作。

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