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文章来源：《中华医学杂志》2019年99卷28期 2169-2175页

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是克隆性浆细胞异常增殖性疾病，临床以骨痛、病理性骨折、贫血、蛋白尿及肾功能不全等为主要症状。可归属于中医“骨痹”“骨蚀”“骨瘤”“虚劳”“血证”“癥瘕”等范畴。中医将其命名为“骨髓瘤”。随着对MM的深入了解、新的检测项目及新药的开发应用，有必要进一步规范MM的诊断与治疗。中医中药作为祖国医学，在MM的支持治疗中具有重要作用。为此，由中国医药教育协会血液学专业委员会及中国中西医结合学会血液学专业委员会骨髓瘤专家委员会共同编写了此共识，供临床参考。

一、诊断

（一）实验室检查

1.血常规：

同时查网织红细胞计数、白细胞手工分类：如果贫血伴网织红细胞增多，应该考虑为溶血性贫血，不能定义为CRAB［即高钙血症（C）、肾功能不全（R）、贫血（A）、骨病（B）］。外周血浆细胞比例与预后相关，并可以确定是否有浆细胞白血病（外周血浆细胞>5%）。

2.血清免疫球蛋白定量、免疫固定电泳及血清蛋白电泳：

检查免疫球蛋白定量应该与球蛋白定量值比对，如果二者差异较大，应该复检血免疫球蛋白，如果出现不能解释的结果差异应该考虑是否有冷球蛋白血症。血清蛋白电泳有助于判断升高的免疫球蛋白是否为单克隆，并计算单克隆免疫球蛋白（M蛋白）的量；如果血免疫球蛋白量很低［即患者达到非常好的部分缓解（VGPR）或接近完全缓解（nCR）］，血清蛋白电泳计算的M蛋白定量结果是不准确的，测血清重轻链有助于判断疗效。免疫固定电泳仅用于确定单克隆免疫球蛋白的类型，以及是否达到完全缓解；对于达到≥VGPR疗效（特别是干细胞移植后）的患者出现微量的单克隆免疫球蛋白应该慎重判断是否为复发，需要与寡克隆免疫重建鉴别。

3.尿液检查：

应该查尿常规及尿沉渣流式分析；24h尿轻链定量（不建议测临时尿轻链定量及尿游离轻链定量）；24h尿总蛋白及白蛋白定量；尿蛋白电泳有助于判断蛋白尿的组成、尿M蛋白测定及肾脏损伤程度。

4.血清游离轻链（FLC）及重轻链检查：

所有类型MM在发病时均建议检查血清FLC，特别是对非分泌型MM。血FLC有助于疾病诊断（非分泌型、轻链型）、疗效预测（IgG型）、疗效判断（各型）及复发的预测（特别是轻链逃逸）。重轻链用于FLC比值正常以及治疗后达到≥VGPR疗效的IgG、IgA及IgM型MM的疗效监测及复发预测。

5.血生化检查：

至少应该包括白蛋白、球蛋白、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、血肌酐及钙、血氨基末端脑钠尿肽（NT‐proBNP）及心肌肌钙蛋白I（cTnI）等。

6.骨病的检查：

（1）常规X线检查：主要适用于四肢长骨、头颅及骨盆骨病变的检查。

（2）CT检查：适用于肋骨病变的检查。全身低剂量CT可提高骨病变检查的敏感性，同时减少X线对患者的危害。

（3）MRI检查：适用于颈椎、胸椎、腰椎及骨盆骨病变检查，并可发现浆细胞瘤及脊髓病变。由于造影剂可能会导致肾功能受损，故MM患者不建议行增强CT或增强MRI检查。PET‐CT有助于了解全身骨病变及是否有浆细胞瘤，同时可以用于治疗后的疗效监测。ECT主要检查成骨性病变，而多发性骨髓瘤骨病以破骨为主，成骨活性低，故ECT不适合于MM骨病的评估。

7.骨穿刺：

仅用于诊断及到达缓解后疗效评估。没有达到完全缓解的患者不需要常规行骨穿刺检查；非分泌型骨髓瘤需要定期做骨穿刺及活检检查评估疗效。对患者出现不能解释的情况（如贫血、衰弱等）也需要行骨穿刺检查。

8.流式细胞免疫表型分析：

有助于判断骨髓中出现的浆细胞是否为克隆性浆细胞。浆细胞表型应该以CD45-/dimCD38+细胞设门，同时应该包括CD138、CD56、CD19、CD27、CD20、CD81、CD117及胞质k和l。采用双管8色的二代流式技术可以提高检测的敏感性，用于微小残留病（MRD）的监测。

9.细胞遗传学检测：

包括G带染色及荧光原位杂交（FISH）检查，有条件者可以加做基因表达谱（GEP）。由于克隆性浆细胞增殖活性较低，已很少应用G带检查MM细胞遗传学异常。FISH是常用的检测MM遗传学异常的方法，应该先行CD138富集后检测，以提高敏感性。FISH至少应该包括：1q21扩增、17p缺失、t（4；14）、t（11；14）、t（14；16），有条件者可以加做1p缺失、t（6；14）、t（14；20）。

10.心电图、心脏及肝脏、肾脏超声：重点排查是否伴有淀粉样变性。

（二）诊断标准

参照国际骨髓瘤工作组（IMWG2014）MM诊断标准制定。具体标准如下：

1.冒烟性（无症状性）骨髓瘤（SMM）：

（1）骨髓克隆性浆细胞≥10%；

（2）血单克隆IgG或IgA≥30g/L或24h尿轻链≥500mg；

（3）无SLiMCRAB（见下文）。

须满足第（3）条及第（1）~（2）条中1或2条。

2.活动性（症状性）多发性骨髓瘤（简称MM）：

（1）骨髓克隆性浆细胞≥10%或活检证实为浆细胞瘤；

（2）骨髓中克隆性骨髓浆细胞≥60%（S）；

（3）血清游离轻链比值≥100（Li）；

（4）MRI显示1处以上局灶性病变（M）；

（5）高钙血症（C）：血钙超过正常值上限>0.25mmol/L或10mg/L；或者血钙>2.75mmol/L或110mg/L；

（6）肾功能不全（R）：肌酐清除率<40ml/min或血肌酐>177μmol/L或20mg/L；

（7）贫血（A）：血红蛋白低于正常值下限20g/L或者<100g/L；

（8）骨病（B）：通过X线、CT或PET‐CT发现一处或多次溶骨性骨损害。

以上简称SLiMCRAB，须满足第（1）条及（2）~（8）中的1条或多条。

需要注意的是：

（1）IgD型MM：血固定电泳IgD克隆蛋白阳性及24h尿轻链（≥500mg）以及骨髓克隆性浆细胞≥10%。非分泌型MM需要骨髓克隆性浆细胞≥10%伴有SLiMCRAB，并排除其他疾病。IgM型MM：血IgM>30g/L并流式检测为浆细胞表型，且无MYD88突变。

（2）如果伴有低白蛋白血症，血钙需要通过以下公式校正：血清钙mmol/L）＝血清总钙（mmol/L）－0.025×血清白蛋白浓度（g/L）＋1.0（mmol/L），或校正血清钙（mg/dl）＝血清总钙（mg/dl）－血清白蛋白浓度（g/L）＋4.0（mg/dl）。

（3）肌酐清除率：cCR=［140-（年龄）］×体质重（kg）/72×sCR（mg/dl）；或者为：cCR=［140-（年龄）］×体质重（kg）/［0.818×sCR（μmol/L）］。女性按照计算结果×0.8。

（三）中医病名、分型原则

中医病名：中医典籍中无多发性骨髓瘤的病名记载，根据其发病特点及临床表现，可归属于“骨痹”“骨蚀”“骨瘤”“虚劳”“血证”“癥瘕”等范畴。

2009年国家中医药管理局国中医血液病重点专科协作组将其命名为“骨髓瘤”。分型原则：中医治疗的方法包括辨证论治和辨病论治，因本次专家共识的制定以中西医结合治疗MM为主，为更好的推广、方便使用，本共识以辨病论治治疗为主。根据多发性骨髓瘤主要的临床表现、常见并发症及化疗后不良反应，将本共识分为骨病、肾病、贫血、感染、化疗致消化道不良反应、周围神经病变六部分，方便执行、易于中西医临床工作者应用。

二、分期

MM有多个分期系统，最常用的有Durie‐Salmon（DS）分期系统、国际分期系统（ISS）及修订的国际分期系统（R‐ISS）。DS分期主要判断体内肿瘤负荷，对预后判断的价值有限，临床已很少使用；ISS适用于非新药时代的预后判断，而不太适合新药时代疾病预后的判断；R‐ISS可以较好预测MM患者的预后。

ISS标准：

（1）Ⅰ期：血β2‐MG<3.5mg/L和白蛋白≥35g/L；

（2）Ⅱ期：不符合Ⅰ和Ⅲ期的标准；

（3）Ⅲ期：血β2‐MG≥5.5mg/L。

R‐ISS标准：

（1）Ⅰ期：ISSⅠ期和标危细胞遗传学同时LDH正常水平；

（2）Ⅱ期：不符合R‐ISSⅠ和Ⅲ期的标准；

（3）Ⅲ期：ISSⅢ期伴有高危细胞遗传学或者LDH高于正常水平。本标准中高危细胞遗传学是指间期FISH检出del（17p）、t（4；14）、t（14；16）中的1个或多个异常。

三、预后评估

多个因素与多发性骨髓瘤的预后相关，包括年龄（老年预后差）、性别（男性预后差）、伴随疾病、合并软组织浆细胞瘤、合并心脏淀粉样变性、伴有不可逆转的肾功能不全、G带核型分析（包括奇数染色体三体、13号染色体缺失、亚二倍体）（复杂核型预后不明）、高危FISH异常、高S期浆细胞比、基因表达谱（GEP）、浆细胞标记指数（PLI）、乳酸脱氢酶（LDH）以及骨髓原始、幼稚浆细胞比例等。基于此，国际上有多个MM的预后评估体系，而且各预后分层体系差异较大。建议采用2014年IMWG的预后评估体系，具体分层标准如下：

（1）低危：ISSⅠ/Ⅱ期且没有t（4；14）、17p13-和1q21+，患者<55岁。中位总生存期（OS）>10年；

（2）标危：不符合低危及高危标准者，中位OS7年左右；

（3）高危：ISSⅡ/Ⅲ和t（4；14）或17p13-，中位OS2年左右。

需要注意的是：

（1）任何指标均是相对的，比如伴有t（4；14）的患者，如果接受蛋白酶体抑制剂及免疫调节剂联合的化疗，其预后就不一定差；17p13缺失的预后价值与缺失比例相关，缺失比例越高患者预后越差。

（2）FISH检测的异常比例与预后也有很大的关系，比例越高，预后价值越大。

（3）单个异常的预后价值不如多个异常的预后价值大。

四、西医治疗

1.新诊断患者的诱导治疗：不论是标危还是高危SMM均不需要治疗，除非进行临床试验。目前仍根据骨髓克隆性浆细胞比例及克隆性浆细胞占总浆细胞比例、是否伴有高危细胞遗传学异常、M蛋白的类型（IgA型）及浓度、是否有免疫麻痹（非克隆性免疫球蛋白降低>25%）、血清游离轻链比值、是否有PET高代谢（无骨破坏）、MRI有1处孤立骨病变、外周血是否有克隆性浆细胞等因素决定SMM进展的风险。骨髓克隆性浆细胞>20%、血FLC比>20、M蛋白>20g/L为预测SMM进展风险的关键指标。

SMM细胞遗传学异常对预测疾病进展有一定的价值，但不能作为是否需要治疗的指标（即使是伴有高危遗传学异常的患者）；需要注意的是SMM细胞遗传学异常（特别是FISH的异常）与活动性MM的遗传学异常的预后意义往往不同。应对SMM患者每3个月监测相关指标一次，待疾病进展为活动性MM后再治疗。

MM的诱导治疗原则上选用含新药（蛋白酶体抑制剂，如硼替佐米、伊沙佐米；免疫调节剂，如来那度胺、沙利度胺）的3药联合化疗；含2种新药化疗的疗效优于1种新药。含4药的化疗疗效优于3药，但不良反应增加而不能长期使用，仅适用于年轻高危患者；含2药的化疗常用于患者体质差不能耐受较强化疗的患者。糖皮质激素常用地塞米松，其疗效优于甲泼尼龙和泼尼松；地塞米松可以通过血脑屏障，尤其适合伴有中枢病变的患者。环磷酰胺与循环类药物（阿霉素、表阿霉素）疗效相似；如果伴有浆细胞瘤建议使用蒽环类药物，但是要注意蒽环类药物的心脏毒性；脂质体阿霉素的心脏毒性明显降低，适应于有潜在心脏病变的患者。老年患者可以根据患者的体能状态评分（GA评分）确定治疗药物及剂量。

不论患者是否适合移植，其常用的诱导化疗方案有：硼替佐米‐来那度胺‐地塞米松（BRD）、硼替佐米‐沙利度胺‐地塞米松（BTD）、硼替佐米‐阿霉素‐地塞米松（BAD）/硼替佐米‐脂质体阿霉素‐地塞米松（BDD）、硼替佐米‐环磷酰胺‐地塞米松（BCD）、沙利度胺‐阿霉素‐地塞米松（TAD）/沙利度胺‐脂质体阿霉素‐地塞米松（TDD）、沙利度胺‐环磷酰胺‐地塞米松（TCD）、伊沙佐米‐来那度胺‐地塞米松（IRd）/伊沙佐米‐沙利度胺‐地塞米松（ITd）、伊沙佐米‐环磷酰胺‐地塞米松（ICD）、硼替佐米‐地塞米松（BD）、来那度胺‐地塞米松（Rd）、沙利度胺‐地塞米松（TD）。

对于适合造血干细胞移植的患者，常用4~6疗程诱导化疗，之后行干细胞动员、采集及移植；如果不适合造血干细胞移植，常用6~9疗程或更长时间诱导化疗；一般每2疗程评估疗效。

2.干细胞移植：

（1）干细胞动员：干细胞动员常用环磷酰胺联合G‐CSF动员；也可以用G‐CSF单药动员。建议动员适合2次移植的干细胞的量。对于干细胞动员前化疗疗程数较多（>4疗程）或骨髓增生低下者，可以联合普乐沙福动员，以提高动员效果。

（2）干细胞移植的方式：治疗后获得PR及以上疗效患者就可以接受干细胞移植。一般选用自体干细胞移植；异基因干细胞移植不作为常规使用，建议用于年轻、伴有高危细胞遗传学异常、有HLA配型相合供者的MM患者；或者具有较好设计的临床试验。自体干细胞移植序贯非清髓异基因移植也是值得考虑的移植方式。

（3）预处理：建议采用大剂量马法兰。

二次移植一般于首次移植后6个月左右进行，适用于单次移植后或巩固治疗后没有达到CR或伴有高危细胞遗传学异常的患者；否则二次移植可以推迟到患者复发时进行。

3.巩固治疗：指自体干细胞移植后采用与诱导治疗强度相似的化疗，适应于移植后没有获得CR的患者，一般使用2~4疗程的化疗。推荐的巩固治疗方案为BRD、BTD及IRD。

4.维持治疗：常用硼替佐米、伊沙佐米、来那度胺、沙利度胺单药或联合地塞米松维持治疗；硼替佐米（伊沙佐米）联合来那度胺或沙利度胺维持治疗推荐用于伴有高危细胞遗传学异常的患者。维持治疗的时间至少2年；建议维持治疗至疾病复发、进展。

5.复发难治骨髓瘤（RRMM）患者的治疗：2016年IMWG关于MM复发定义为：血清M蛋白水平升高超过25%（绝对值升高≥5g/L），或尿轻链绝对值增加≥200mg/24h；骨髓浆细胞比绝对值增加≥10%；出现新的浆细胞瘤或原有瘤的短径≥1cm的病变其长轴增加≥50%或高钙血症；受累与非受累血清游离轻链差值≥25%（绝对值>10mg/dl）。

复发分为侵袭性复发和非侵袭性复发，非侵袭性复发又分为生化复发及症状性复发。生化复发定义为：M蛋白增加达到复发的标准，没有相关的症状或MM相关的器官功能不全。

症状性复发定义为：

（1）临床症状进展缓慢或M蛋白增长缓慢；

（2）疾病进展伴有明显症状和（或）有意义的器官损害。须满足以上2条。侵袭性复发定义为：

（1）新出现不良的细胞遗传学异常，如：t（4；14），17p-，1q21+，亚二倍体；

（2）高b2微球蛋白（≥5.5mg/L）或低白蛋白（<35g/L）；

（3）髓外软组织浆细胞瘤；

（4）高LDH；

（5）缓解期短或治疗中出现疾病进展；

（6）侵袭性临床表现，包括：快速出现症状；实验室、放射学或病理性发现广泛的疾病进展；疾病相关的器官功能不全；外周血有循环克隆性浆细胞；复发时为ISS分期Ⅱ/Ⅲ期；免疫球蛋白类型转化（轻链逃逸，浆细胞分泌活性降低）。

满足以上6条中的任何一条均定义为侵袭性复发。并不是所有复发均需要治疗，只有症状性复发、侵袭性复发的患者才需要治疗。对于非侵袭性的无症状的生化复发患者，疾病进展速度缓慢，不需要常规化疗，建议每3个月随访一次。临床上对于快速生化复发[M蛋白在连续2个月检测翻倍（基线需5g/L）；连续2次检测，下列任何一项增加：血M蛋白绝对值≥10g/L、24h尿轻链≥500mg、受累FLC增加≥20mg/dl（并比例异常）或增加25%（不管多高）]者，尽管没有症状，也建议治疗。

对于复发MM患者需要进行的相关检查包括：血常规、血免疫固定电泳（IFE）、血免疫球蛋白定量、血清游离轻链、肝肾功能、钙浓度和血乳酸脱氢酶等；尿常规、24h尿总蛋白定量、24h尿轻链定量；

如果有条件可以加做尿免疫固定电泳；骨穿刺细胞形态学分析（如果初诊断时细胞遗传学是标危的患者，复发时应该再次做细胞遗传学检查；

如果新诊断时为细胞遗传学高危的患者，就不需要再次复查）。

对于生化复发或惰性复发，如果患者强烈要求治疗，可以先增加维持治疗药物的剂量，比如硼替佐米由每周1次调整为每周2次；来那度胺由10mg调整为25mg；沙利度胺由100mg调整为150mg。

如果疾病仍不能得到有效控制，可以在此基础上加用地塞米松；如果仍不能得到控制，可以在此基础上使用多种药物联合化疗。

对于复发患者如果有符合入组条件的临床试验优先推荐加入临床试验。

硼替佐米、伊沙佐米、来那度胺、沙利度胺目前仍是复发、难治MM治疗的关键药物，常与蒽环类、烷化剂、激素联合使用。对于复发的MM患者，再诱导的疗程数至少为6个月，即使是患者在1~2疗程就获得较深程度的缓解。

再诱导治疗方案选择原则与初次诱导治疗相似；可以选择与初次诱导治疗相同的方案，或换用不同作用机制的药物联合化疗。

还可以选择：地塞米松‐环磷酰胺‐依托泊苷‐顺铂±硼替佐米（DCEP±B）、地塞米松‐沙利度胺/来那度胺‐顺铂‐阿霉素‐环磷酰胺‐依托泊苷±硼替佐米［DT（R）‐PACE±B］、苯达莫司丁‐地塞米松等。

对于复发的患者，根据患者的耐受性、既往药物的疗效（缓解的深度及缓解的持续时间）、患者的器官功能（心脏、肺、肾功能等）、血细胞（白细胞、血小板）等因素决定药物的选择及使用剂量与强度。对复发的患者再次诱导缓解后行ASCT、Allo‐SCT也是复发难治MM的选择之一。抗CD38单克隆抗体单药或联合化疗、嵌合抗原受体T细胞（CAR‐T）也可以用于RRMM患者的治疗。

6.支持治疗

（1）贫血：

有效的化疗是纠正贫血的关键。如果疾病得到有效控制仍伴有中、重度贫血，可考虑加用促红细胞生成素。

（2）骨病：

水化、利尿及大剂量糖皮质激素是治疗高钙血症的最有效手段。有效的化疗是缓解骨痛的关键，如果效果不佳可以使用吗啡类止痛剂。

双膦酸盐（包括氯膦酸、帕米膦酸和唑来膦酸）主要用于多发性骨髓瘤骨病的预防，伊班膦酸对预防MM骨病无效。双膦酸盐的使用建议在疾病的前2年每个月1次，2年之后可以停用，或者根据需要每3个月1次。如果疾病进展，应该重新计算使用时间。使用双膦酸盐期间应该监测其不良反应，包括颌骨坏死及肾脏毒性。发生长骨骨折需要外科手术治疗。脊柱骨折往往不需要手术治疗，除非有神经压迫症状。应该鼓励患者积极下地活动、少卧床，脊柱骨折患者一般不会发生截瘫。

（3）肾病：

应该水化及利尿，优选含硼替佐米的化疗；需要透析的患者应该积极透析，透析期间应该保证足够的入量及尿量，避免肾前性肾功能不全；避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）及静脉造影剂；使用双膦酸盐时应该根据肌酐清除率调整用量。不建议把血浆置换作为常规治疗手段，除非患者伴有较高浓度的血清游离轻链或者高黏综合征。

（4）感染：

不建议预防性使用抗细菌或真菌治疗。发生感染后可以根据需要适当选择抗菌药物。使用含蛋白酶体抑制剂化疗，建议加用抗病毒治疗，预防带状疱疹。化疗期间预防接种往往无效，不建议使用。

（5）血栓：

血栓风险高危患者应接受低分子量肝素或华法林预防性抗凝治疗；血栓风险低危患者可以接受阿司匹林或其他抗血小板药物预防血栓。

（6）周围神经炎：

MM常有神经淀粉样变性伴有一定程度的神经炎，因此在使用硼替佐米、沙利度胺等药物前、期间应该监测神经炎；每次用药之前应该评估是否有神经炎及严重程度，根据相关指标适当调整用药。硼替佐米皮下注射可以减轻神经炎发生的严重程度。

五、中医治疗

1.骨病：以全身骨痛，溶骨性病变及骨折为主要表现。多为瘀血阻滞，不通则痛。治则：活血化瘀，通经止痛。主方：身痛逐瘀汤加减（本方出自清代王清任《医林改错》）。

常用药：秦芍、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙。加减：若身体重着、舌苔厚腻等湿热偏重者，可加苍术、黄柏以清热燥湿；若见面白、眩晕耳鸣、心悸气短、动则汗出、语声低微、倦怠乏力等，可于方中加黄芪、丹参、熟地黄以益气养血；若大便干燥者，可于方中加大黄，既能通腑，又加强活血化瘀之作用；若瘀血之症严重突出，疼痛剧烈，痛如针刺者，可于方中加入三棱、莪术、虻虫等以加强活血破血之功；或有口干者，可加天花粉、生地以生津止渴；若全身疼痛剧烈难忍，夜不能寐者，可加之元胡、乳香、生蒲黄、豉苓等，以加强行气活血止痛的效果。

2.肾病：以尿少、尿中多泡沫、水肿为主要表现。多由肾阳虚、水湿内停所致。治则：温补肾阳，化气行水。主方：金匮肾气丸加减（本方出自东汉张仲景《金匮要略》）。

常用药：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子（制）、牛膝、车前子、大腹皮、五加皮。加减：伴有血尿者，加白茅根、藕节、仙鹤草、茜草、小蓟等。

3.贫血：以面白无华、眩晕耳鸣、倦怠乏力、心慌胸闷为主要表现。多气血不足为主。治则：温补气血。主方：十全大补汤加减（本方出自宋代《太平惠民和剂局方》）。

常用药：熟地黄、山药、当归、川芎、党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、肉桂。加减：若见纳呆、腹胀，可加焦山楂、炒麦芽、神曲。

4.感染：多以反复高热、口渴，可累及全身各个部位，受累部位一般红肿热痛，也可出现肿痛不红。一般为热毒蕴结所致。治则：清热泻火、凉血解毒。主方：清瘟败毒饮加减（本方出自清代余师愚《疫疹一得》）。

常用药：生石膏、水牛角、生地黄、栀子、黄芩、连翘、知母、丹皮、黄连、赤芍、玄参、竹叶、桔梗、甘草。加减：伴有咳嗽、咽痛，加桔梗、牛蒡子、板蓝根等；伴咳嗽咳痰，加黄芩、天花粉、芦根、鱼腥草；伴憋喘者，加杏仁、桑白皮、戡汀子等；伴高血压，眩晕头胀痛者，加生龙骨、生牡蛎、白芍、菊花等；伴见出血时，加仙鹤草、茜草、侧柏叶、女贞子、墨旱莲等；伴神昏妄语者，可口服安宫牛黄丸。

5.化疗致消化道不良反应：化疗后患者常出现恶心呕吐、食欲不振。由胃气上逆所致。治则：理气和胃、降逆止呕。主方：小半夏汤（出自东汉张仲景《金匮要略》）或温胆汤（出自唐代孙思邈《千金要方》）加减。

常用药：半夏、生姜、茯苓、甘草、陈皮、枳实、黄连、竹茹。加减：若偏于阴虚，五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热；若偏于阳虚，畏寒肢冷者，加干姜、附子；若呕吐较甚，可加橘皮、竹茹、旋覆花、枇杷叶以降逆止呕；若兼见便秘，可加火麻仁、瓜糖仁、白蜜润肠通便。

6.周围神经病变：以手足麻木、冷痛为主要表现。多由正气不足、邪滞经络，经络不通所致。治则：补气活血通络。主方：黄芪桂枝五物汤（出自东汉张仲景《金匮要略》）或补阳还五汤（出自清代王清任《医林改错》）加减。

常用药：黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣；或黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。加减：伴有筋骨不利者，加伸筋草、千年健、续断、牛膝；两胁疼痛者，加延胡索、川楝子、香附等；麻木疼痛者，加全蝎、蜈蚣。

中医外治法：

（1）艾灸：通常选取手足三里、肾俞等穴位，1次/d，20min/次，以达温经化痰通络；

（2）穴位注射：选用丹参注射液，根据经络循经理论取穴，通常可选取手足三里，隔天1次，10次为1疗程；

（3）穴位敷贴+穴位定向透药，通常选用化痰化瘀中药制成透皮药物粉末，选取脾俞、膈俞，每次定向为30min，敷贴以6h为宜，1次/d；（4）中药熏洗：选用化痰化瘀中药制成药物粉末，1次/d，溶于温水中足浴熏洗，以盖过足背为宜，每次30min。

7.静脉血栓预防：菲牛蛭冻干粉0.3g/次，隔日一次。静脉血栓治疗：菲牛蛭冻干粉0.6g/次，每日2~3次。血栓消失后停药。

六、疗效评价

1.西医疗效标准：参照2016IMWG多发性骨髓瘤疗效标准及微小残留病评估共识，疗效分为：严格意义的完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。将复发分为：临床复发、CR后复发、MRD阴性后复发。残留病分为：持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性、流式或测序MRD及影像学MRD阴性。

2.中医疗效标准将多发性骨髓瘤各个并发症要素进行分级，分级下降至少1级评定为有效，分级无下降评定为无效。一般按照美国肿瘤研究所常见不良反应术语标准（NCI‐CTCAE）确定。

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